Hier der vollständige Inhalt der BDPK-Stellungnahme, die Sie hier auch als PDF herunterladen können.
Stellungnahme zum Referentenentwurf für ein Krankenhauspflegeentlastungsgesetz (KHPflEG)
A. Vorbemerkung
Mit dem vorliegenden Gesetz Entwurf beabsichtigt die Bundesregierung, ein zusätzliches Pflegepersonalbemessungsinstrument einzuführen. Weiterhin sollen vor allem durch Fristvorgaben Abschlüsse von Pflegebudgets beschleunigt werden.
1. Pflegepersonalvorgaben
Aus Sicht des Bundesverbandes Deutscher Privatkliniken ist ein solches Pflegepersonalbemessungsinstrument nur anstelle anderer, bereits geltender Instrumente sinnvoll und zielführend. Das Nebeneinander von Pflegepersonaluntergrenzen, Personalquotienten, Personalvorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses sowie Personalvorgaben aus einzelnen OPS Codes, Entlastungstarifverträgen ist in der Praxis nicht mehr beherrschbar. Dafür sprechen folgende Gründe:
- Das Nebeneinander der vorgenannten und nicht aufeinander abgestimmten Personalregelungen schafft keinerlei zusätzliches Pflegepersonal. Eher ist zu befürchten, dass die mit der Überwachung notwendigen bürokratischen Vorgaben Pflegekräfte zusätzlich belasten und von ihrer eigentlichen Aufgabe, der Versorgung der Patienten abhalten. Die Unzufriedenheit des Pflegepersonals wird eher wachsen.
- Durch die Einführung der Pflegebudgets hat kein Krankenhaus ein wirtschaftliches Interesse daran, am Einsatz von Pflegekräften zu sparen. Laut Deutschem Krankenhausinstitut sind aktuell rund 22.300 Pflegestellen unbesetzt (vgl. DKI-Krankenhausbarometer). Die Krankenhäuser unternehmen erhebliche Anstrengungen, um die Zahl der offenen Stellen zu reduzieren. Dazu werden sogar Pflegekräfte aus dem Ausland angeworben. Bei diesem offensichtlichen Fachkräftemangel ist es aus unserer Sicht absolut fragwürdig, fehlende Pflegestellen wirtschaftlich zu sanktionieren. Dies erweckt den Eindruck, als wolle man den viel diskutierten Strukturwandel der bestehenden Krankenhäuser über diese Personalbemessungsinstrumente einleiten.
- Der Fachkräftemangel in der Pflege hat zu einem echten Arbeitnehmermarkt geführt. Mitarbeitende in der Pflege sind in allen Krankenhäusern dringend gesucht. Daraus ergeben sich für die Krankenhäuser zwingende Notwendigkeiten, für die Mitarbeitenden in der Pflege gute und attraktive Arbeitsbedingungen bereitzustellen. Diese ergeben sich im Wesentlichen aus einer guten Bezahlung, guten Arbeitsbedingungen und weitgehend planbaren Dienstplänen. Gute Arbeitsbedingungen benötigen zwingend eine gute Arbeitsorganisation, die sich aus der sinnvollen Arbeitsteilung mit anderen Berufsgruppen ergibt. Überzeugend sind Konzepte der Zusammenarbeit von akademisch ausgebildeten Pflegekräften, examinierten Pflegekräften, Therapeuten und Pflegehilfskräften mit und ohne staatliche Anerkennung. Auch gemeinsam geleitete ärztliche und pflegerische Teams auf Station sind sehr erfolgversprechend. Vor allem Pflegehilfskräfte ohne staatliche Anerkennung werden im Stationsalltag dringend gebraucht. Fällt für diese ab 2024 die Finanzierungsgrundlage weg, wird sich die Situation der Pflege deutlich verschlechtern. Daran wird auch ein neues Pflegepersonalbemessungskonzept nichts ändern.
- Zusätzlich sollten Möglichkeiten der Digitalisierung noch stärker zur Entlastung von Pflegekräften und weiteren Berufsgruppen im Krankenhaus genutzt werden.
2. Vereinbarung der Pflegebudgets
Sehr kritisch und als praktisch nicht umsetzbar bewerten wir die im Entwurf vorgesehenen Maßnahmen zur Beschleunigung der Budgetverhandlungen auf Ortsebene:
- Es bestehen sowohl bei den Krankenkassen als auch bei den Krankenhäusern eingeschränkte Kapazitäten, weshalb die Fristen für den Abschluss offener Verhandlungen nicht realistisch erscheinen. Dies gilt gerade auch vor dem Hintergrund der erheblichen Erweiterung vorzulegender Unterlagen und Nachweise zum Thema Pflegebudget.
- Über Jahre bestehende offene Verfahren lassen sich nicht innerhalb von einem guten halben Jahr abschließen. Würde die Regelung umgesetzt, würde ein Großteil der offenen Verfahren (weit über 4.000) in die Schiedsstellen laufen.
- Die neue Vorgabe würde zu einer vollständigen Überforderung der Schiedsstellen führen und infolge der Wartezeiten das Gegenteil eines beschleunigten Verfahrens bedeuten. Wir empfehlen, im weiteren Gesetzgebungsverfahren die Schiedsstellenvorsitzenden und Genehmigungsbehörden zu den Neuregelungen anzuhören.
- Die vorgesehene Sanktionsregel bezieht sich nur auf die Krankenhäuser, die aber kein Interesse an einer Verzögerung von Budgetabschlüssen haben. Der gesetzlich festgelegte Pflegeentgeltwert, den die Krankenhäuser ersatzweise bis zum Abschluss des Budgets erhalten, liegt deutlich unter den tatsächlichen Pflegepersonalkosten der Krankenhäuser. Jeder Monat ohne Budgetabschluss bedeutet Liquiditätsverluste für die Krankenhäuser und einen Liquiditätsgewinn für die Krankenkassen. In Anbetracht dieser Ausgangslage machen Sanktionen für die Krankenhäuser keinen Sinn. Dieser Vorschlag unterstützt lediglich die Strategie der Krankenkassen durch das wiederholte Nachfordern von Unterlagen, Budgetabschlüsse weiter zu verzögern. Die Sanktionen für Krankenhäuser sind zu streichen oder auch auf Krankenkassen auszudehnen.
- Um Abschlüsse zu beschleunigen, sollten die Ursachen der Verzögerungen bei den Budgetabschlüssen beseitigt werden. Wesentliche Ursache von Verzögerungen ist Streit um die Definition und die Höhe des Pflegebudgets:
- Der Abschluss von Budgetvereinbarungen verzögert sich im Bereich der Pflegekosten dadurch, dass über die von den Parteien nach § 18 Abs. 2 festgelegten Daten von den Krankenkassen auf Ortsebene zusätzliche kleinteilige Daten bis auf Mitarbeiter- und Schichtebene eingefordert werden. Diese Nachforderungen sind inhaltlich oft nicht begründbar und werden von der Krankenkassenseite regional unterschiedlich vorgenommen.
- Das Pflegebudget sollte auf Basis der Wirtschaftsprüfertestate vereinbart und die Nachforderung weiterer Unterlagen auf Ortsebene ausgeschlossen werden. Die Budgetverhandlungen würden hierdurch massiv beschleunigt. Der Gesetzgeber hat in § 6a Abs. 3 festgelegt, dass die Krankenhäuser jedes Jahr umfangreiche Testate vorlegen. Auch das InEK nutzt die Testate aktuell bereits für die Weiterentwicklung des Vergütungssystems.
- Auf Ortsebene führt der Streit darüber, welche pflegentlastenden Maßnahmen berücksichtigt werden, zu erheblichen Verzögerungen. Aktuell können Maßnahmen die zu einer Entlastung von Pflegepersonal führen im Pflegebudget in einer Höhe von bis zu 4 Prozent erhöhend berücksichtigt werden. Indem pflegeentlastende Maßnahmen pauschal mit 4 Prozent erhöhend berücksichtigt werden, werden Abschlüsse erheblich beschleunigt.
- Es sollte festgelegt werden, dass die Verhandlungen nach Aufforderung einer Partei im laufenden Geschäftsjahr binnen sechs Monaten abzuschließen sind und andernfalls die Schiedsstelle ohne Antrag entscheidet.
- Mit diesen Maßnahmen würden die wesentlichen Ursachen für Verzögerungen bei Budgetabschlüssen behoben und die Verfahren erheblich beschleunigt. Alternativ könnte das Bundesministerium für Gesundheit ermächtigt werden, per Rechtsverordnung wesentliche Streitfragen, die auf Ortsebene immer wieder auftreten, einmalig präjudizierend festzulegen.
B. Spezieller Teil
Art. 1 Nr. 3 § 137k Neufassung
Neuregelung
Um die Personalsituation in der Pflege kurzfristig zu verbessern, soll der für eine bedarfsgerechte Pflege am Bett erforderliche Personaleinsatz auf bettenführenden Stationen der Somatik unter Berücksichtigung des Konzeptes PPR 2.0 in Vorgaben zur Personalbesetzung festgelegt werden.
Bewertung
Mit der Neuregelung wird es nicht gelingen die Situation der Pflege zu verbessern. Hauptproblem einer Pflegepersonalbemessung ist, dass die Bestimmung eines Soll-Personalbedarfs keine zusätzlichen Pflegekräfte schafft. Im Fachkräftemangel hat jedes Krankenhaus offene Stellen in der Pflege. Es muss nach Möglichkeiten der Entlastung des bestehenden Personals gesucht werden. Hierzu gehören wirksamer Bürokratieabbau, weitere Digitalisierung und die Berücksichtigung und Finanzierung pflegerisch tätiger Berufsgruppen neben der examinierten Pflege.
Damit Pflegekräfte nicht durch zusätzliche Bürokratie- und Nachweispflichten belastet werden, müssen bestehende Instrumente (Pflegepersonaluntergrenzen, Pflegepersonalquotient) mit der Einführung von Pflegepersonalbemessung entfallen. Es macht keinen Sinn, viele unterschiedliche Instrumente mit hohem Aufwand parallel zu betreiben.
Es sollte zudem wie von DKG, Pflegerat und ver.di gefordert, ein Ganzhausansatz gewählt werden um kleinteilige Nachweise auf Stationsebene zu vermeiden und den Krankenhäusern notwendige Flexibilität zu geben. Dies würde auch sicherstellen, dass die Krankenhäuser die Versorgung auch bei saisonalen Schwankungen und Spitzenlasten aufrechterhalten können.
Pflege ist Teamarbeit. Weitere Berufsgruppen entlasten examinierte Pflege und müssen im neuen Instrument anrechenbar und berücksichtigungsfähig sein. Überzeugend sind Konzepte der Zusammenarbeit von akademisch ausgebildeten Pflegekräften, examinierten Pflegekräften, Therapeuten und Pflegehilfskräften mit und ohne staatliche Anerkennung. Auch Schüler und Auszubildende leisten einen wichtigen Beitrag zu pflegerischer Versorgung. Dieser Qualifikationsmix ist im Koalitionsvertrag ausdrücklich genannt, im Entwurf fehlen hierzu genauere Angaben.
Die Regelung, nach der Krankenhäuser für die Vereinbarungen zur Entlastung des Pflegepersonals getroffen wurden, von der Neuregelung ausgenommen werden, führt zu zusätzlichem Nebeneinander unterschiedlicher Regelungen, greift aus unserer Sicht unzulässig in die Tarifautonomie der Verhandlungspartner ein und sollte gestrichen werden.
Wenn an der Einführung von Pflegepersonalbemessung festgehalten wird, sollten hierfür ausreichende Entwicklungszeiten vorgesehen werden. Vor der Festlegung eines krankenhausindividuellen Pflegepersonalbedarfs, muss sichergestellt werden, dass dieser auch erreicht werden kann.
Änderungsvorschlag
Ausreichend Entwicklungszeit und Übergangsregelungen sicherstellen. Ergänzung des Instruments um eindeutige Regelungen zur Anrechnung weiterer Berufsgruppen (Organisationsmix) und Ganzhausansatz. Streichung weiterer Instrumente mit ähnlicher Zielrichtung (Pflegepersonaluntergrenzen und Pflegepersonalquotient). Keine Vermischung des Instruments mit Tarifverhandlungen.
Art. 2 Nr. 3 § 11 KHEntgG, Art. 5 Nr. 2 § 11 BPflV
Neuregelung
Um den Verhandlungsstau der letzten Jahre in somatischen Krankenhäusern sowie psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen aufzulösen und zeitnahe Abschlüsse von Budgetverhandlungen zu gewährleisten, sollen die Verhandlungen durch die Vorgabe von Fristen gestrafft und besser strukturiert werden. Es soll ein Rechnungsabschlag für den Fall geregelt werden, dass die Krankenhäuser ihren Pflichten zur Unterlagenübermittlung nicht nachkommen. Neben dem bestehenden Konfliktlösungsmechanismus soll ein automatisches Tätigwerden der Schiedsstelle für den Fall gesetzlich vorgegeben werden, dass die Vertragsparteien auf der Ortsebene keine Einigung erzielen.
Bewertung
Grundsätzlich ist eine Schärfung und Beschleunigung des Verhandlungsprozesses sinnvoll. Das im Referentenentwurf vorgesehene Vorgehen ist aber praktisch nicht umsetzbar und mit den aktuellen Ressourcen allein schon personell nicht möglich.
Kernpunkt der Verhandlungen und Hauptursache für viele offene Budgets ist die Abgrenzung zwischen Pflegebudget und aDRG. Die restlichen Verhandlungstatbestände können in der Regel zügig und konfliktfrei vereinbart werden. Je nach Bundesland werden von Seiten der Kostenträger bis zu 100 teils sehr detaillierte Nachfragen zum Pflegebudget gestellt und Nachweise gefordert. Ein Beispiel ist als Anlage beigefügt. Selbst die Beantwortung dieser Fragen und die Vorlage der Nachweise bringt die Verhandlung in der Regel nicht entscheidend weiter. In der Praxis werden von den Kostenträgern immer wieder Unterlagen nachgefordert.
Die Vorgabe neuer Fristen würde dieses Grundproblem nicht lösen. Würde die Regelung umgesetzt, ist zu befürchten, dass für einen Großteil der offenen Verfahren seit 2020 (weit über 4.000) automatisch die Schiedsstellen angerufen würden. Die neue Vorgabe würde zu einer vollständigen Überforderung führen und infolge der Wartezeiten das Gegenteil eines beschleunigten Verfahrens bedeuten.
Die Abgabefrist bis zum 30.11. des Vorjahres ist technisch nicht möglich. Zum 30.11. liegen viele Daten noch gar nicht vor. Ist z. B. eine Ersatzvornahme der Entgeltkataloge notwendig, die häufig erst im November oder Dezember veröffentlicht wird, dauert die Verfügbarkeit der Grouper regelhaft nochmals vier Wochen. Auch die Landesbasisfallwerte werden teils erst kurz vor Jahresende vereinbart/genehmigt, weshalb der wesentliche Eckpunkt für die Budgetbestimmung und die darauf basierenden weiteren Berechnungen (FDA, Verrechnungssätze, …) nicht vorliegt. Auf Landesebene sind die Berechnungschemata als Verhandlungsgrundlage noch nicht vereinbart.
Die im Entwurf vorgesehenen Sanktionen sind nicht zielführend und benachteiligen einseitig Krankenhäuser, die kein Interesse an Verzögerungen von Budgetabschlüssen haben. Der Pflegeentgeltwert, der Ersatzbetrag den Kliniken erhalten, so lange kein Budget geschlossen ist, liegt deutlich unter den tatsächlichen Pflegepersonalkosten der Krankenhäuser. Jeder Monat ohne Budgetabschluss bedeutet Liquiditätsverluste für die Krankenhäuser und einen Liquiditätsgewinn für die Krankenkassen. Die Regelung im Referentenentwurf ist strategieanfällig, weil Krankenkassen immer wieder Unterlagen nachfordern können. Falls Sanktionen eingeführt werden, müssen diese beidseitig erfolgen.
Aktuelle Situation zur Anrufung der Schiedsstelle
Bereits aktuell besteht die Vorgabe, dass die Schiedsstelle innerhalb einer 6-Wochen-Frist einzuberufen ist. In der Praxis gelingt das nur teilweise. Oftmals werden gerade bei Entscheidungen zum Pflegebudget sogar zwei separate Schiedsstellensitzungen benötigt. Sollte eine oder gar beide Parteien danach die Nichtgenehmigung des Schiedsspruches beantragen, dauert dieser Prozess nochmals mindestens 6 Monate bis zur Entscheidung der Genehmigungsbehörde. Danach schließt sich in der Praxis oftmals (in 50% der Fälle) ein nochmaliges Schiedsstellenverfahren an.
Verhandlungen der Jahre bis 2023
Frühestens im Jahr 2024 werden mit der Reform der Pflegefinanzierung die streitanfälligsten Themen beseitigt sein. Die Vorgaben für die Verhandlungen der Jahre 2020 (und früher) bis 2023 sind personell von beiden Seiten nicht leistbar.
Bei 1.900 Krankenhäusern stellen sich die Zahlen der Verhandlungen von 2020 bis 2023 wie folgt dar (Schätzung):
Verhandlungsstand 2020: 60% ⇒ 760 offene Verhandlungen
Verhandlungsstand 2021: 30% ⇒ 1.330 offene Verhandlungen
Verhandlungsstand 2022: 10% ⇒ 1.710 offene Verhandlungen
Verhandlungsstand 2023: 0% ⇒ 1.900 offene Verhandlungen
Summe: 5.700 offene Verfahren
Darüber hinaus gibt es noch eine nicht bekannte Anzahl an Krankenhäuser, die noch keine Vereinbarung über die Jahre 2019 und früher aufweisen können. Pro Bundesland müssen damit im ungewichteten Durchschnitt 356 Verhandlungen mehr oder weniger gleichzeitig geführt werden.
Aufwand für die Schiedsstellen
Geht man davon aus, dass 20 % der Verhandlungen nicht in einer Vereinbarung münden, so wären 1.140 Verfahren vor der Schiedsstelle notwendig. Bei 16 Bundesländern würde dies im Durchschnitt 71 Schiedsstellenverfahren je Bundesland auslösen. Wenn man wiederum davon ausgeht, dass pro Woche 2 Verfahren durchgeführt werden können, so würde es 36 Wochen (= 9 Monate) benötigen um die Verfahren durchzuführen (je nach Größe des Bundeslandes wesentlich mehr). Im Zweifel würden sich dann noch potenziell 1.140 Nichtgenehmigungsverfahren und ggf. genauso viele Klageverfahren anschließen.
Vorschläge zur Beschleunigung der Budgetabschlüsse
- Pflegebudget auf Basis der Wirtschaftsprüfertestate: Eine Hauptursache für die Verzögerung von Budgetabschlüssen ist, dass über die von den Parteien nach § 18 Abs. 2 festgelegte Daten von den Krankenhäusern auf Ortsebene zusätzliche kleinteilige Daten bis auf Mitarbeiter- und Schichtebene eingefordert werden. Die Nachforderungen sind oft nicht begründbar und werden regional unterschiedlich vorgenommen. Stattdessen sollte das Pflegebudget auf Basis der Wirtschaftsprüfertestate vereinbart und die Nachforderung weiterer Unterlagen auf Ortsebene ausgeschlossen werden. Die Budgetverhandlungen würden hierdurch massiv beschleunigt. Der Gesetzgeber hat in § 6a Abs. 3 festgelegt, dass die Krankenhäuser jedes Jahr umfangreiche Testate vorlegen. Auch das InEK nutzt die Testate aktuell bereits für die Weiterentwicklung des Vergütungssystems.
- Pflegeentlastende Maßnahmen pauschal berücksichtigen: Auf Ortsebene führt der Streit darüber, welche pflegentlastenden Maßnahmen berücksichtigt werden zu erheblichen Verzögerungen. Aktuell können Maßnahmen die zu einer Entlastung von Pflegepersonal führen im Pflegebudget in einer Höhe von bis zu 4 Prozent erhöhend berücksichtigt werden. Indem pflegeentlastende Maßnahmen pauschal mit 4 Prozent erhöhend berücksichtigt werden, werden Abschlüsse erheblich beschleunigt.
- Vorgabe von Fristen: Um den Verhandlungsprozess zu beschleunigen sollte festgelegt werden, dass wenn eine Vertragspartei im laufenden Geschäftsjahr zu Verhandlungen auffordert, die Verhandlungen binnen sechs Monaten abzuschließen sind. Nach Ablauf dieser Frist entscheidet die Schiedsstelle automatisch ohne Antrag. Fordern die Krankenkassen zu Verhandlungen auf, hat das Krankenhaus die relevanten Unterlagen innerhalb von acht Wochen vorzulegen. Die Sechsmonatsfrist läuft ab diesem Zeitpunkt. Die Vertragsparteien vor Ort können eine Verlängerung der Frist vereinbaren.
- Verordnungsermächtigung BMG: Aktuell führen häufig wenige aber ökonomisch bedeutsame Streitfragen zum Stillstand der Verhandlungen. Mit den beschriebenen Maßnahmen würden die wesentlichen Ursachen für Verzögerungen bei Budgetabschlüssen behoben und die Verfahren erheblich beschleunigt. Alternativ könnte das Bundesministerium für Gesundheit ermächtigt werden, per Rechtsverordnung inhaltliche Fragen, die auf Ortsebene immer wieder auftreten, einmalig präjudizierend festzulegen und so einer einheitlichen Sichtweise zuzuführen. Die Parteien nach § 18 Abs. 2 schlagen zu klärende Fragen vor und werden vor der Festlegung angehört.
Änderungsvorschlag
- Streichung der Sanktionen, die einseitig Krankenhäuser benachteiligen
- Das Pflegebudget wird auf Basis des Testates vereinbart
- Pflegeentlastende Maßnahmen werden pauschal berücksichtigt
- Vorgabe von Fristen
- Alternativ: Verordnungsermächtigung des BMG zu Klärung bedeutsamer Streitfragen