Stellungnahme zum Krankenhausreformanpassungsgesetz (KHAG)

Aus Sicht des BDPK müssen:

• für die Beurteilung der Bedarfsnotwendigkeit auch die ansonsten in der Region vorhandenen Angebote der Versorgung mit ambulanten Leistungen durch Haus- und Fachärzte, die ambulante Notfallversorgung und die Rettungsdienste sowie die Übergangspflege nach der stationären Versorgung einbezogen werden.
• Der Fokus weniger auf strukturelle Vorhaltung als auf die Qualität der erbrachten Leistungen gerichtet werden. Dafür muss die Versorgungsqualität mit Routinedaten sowie PROMs und PREMs gemessen und berücksichtigt werden (vgl. IQM und QSR). Nur so lassen sich Verbesserungen in der Patientenversorgung erreichen.

Verfassungsrechtlich liegt die Zuständigkeit für die Krankenhausplanung grundsätzlich bei den Ländern. Durch das KHVVG aber auch durch das KHAG wird diese Kompetenz infrage gestellt. Planungsentscheidungen werden zwar weiterhin auf Landesebene getroffen, allerdings nur noch unter Berücksichtigung der Qualitätskriterien des Bundes nach § 135e SGB V. Verschärft wird diese Entwicklung durch die mit dem KHVVG eingeführte Regelung (§ 8 Abs. 4 S. 4 KHEntgG), dass ab dem 01.01.2027 Krankenhausleistungen grundsätzlich nicht mehr abgerechnet werden dürfen, wenn sie den Qualitätskriterien der Leistungsgruppen nicht entsprechen. Zuständig für die Prüfung und Bestätigung ist der Medizinische Dienst. Abweichungen aus Gründen der Versorgungssicherheit sind nur zeitlich befristet und unter Beteiligung bzw. Zustimmung der Krankenkassen möglich. Die Folge wird sein, dass Krankenhäusern Leistungsgruppen aus Gründen der Sicherstellung der Versorgung zugewiesen werden, die Krankenhäuser die Leistungen aber nur noch befristet abrechnen dürfen. Nicht nachvollziehbar ist zudem, dass es nach wie vor keine Auswirkungsanalyse gibt.

Aus Sicht des BDPK müssen

• die Leistungsgruppenvorgaben daher als Rahmenempfehlung für die Krankenhausplanung der Länder ausgestaltet werden.

Weitere Punkte sollten aus unserer Sicht dringend aufgegriffen werden:

• Vorhaltefinanzierung mit Mindestvorhaltezahlen führen die Krankenhäuser nicht aus der Fallzahlabhängigkeit und schaffen mit den 20 %-Korridoren neue Fehlanreize. Längere Wartezeiten für die Patienten sind zu erwarten, da Krankenhäuser versuchen werden, innerhalb des Korridors möglichst wenige Patienten zu behandeln. Die Mindestvorhaltezahlen dienen nicht der Qualitätsverbesserung, sondern wurden lediglich für die Umsetzung der Vorhaltefinanzierung eingeführt. Neben den bereits etablierten und vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) festzulegenden Mindestmengen sind sie nicht zielführend. Es wird empfohlen, die Regelungen zur Vorhaltefinanzierung und die Mindestvorhaltezahlen aufzuheben und stattdessen die Sicherstellungszuschläge für bedarfsnotwendige Krankenhäuser weiterzuentwickeln.
• Die Vorgabe, zwei Millionen Krankenhausfälle über deutlich preisreduzierte Hybrid-DRG zu erbringen, wird sich nicht umsetzen lassen. Die Krankenhäuser haben keine Strukturen, mit denen sie die Leistungen zu geringeren Preisen erbringen können, ohne sich in weitere wirtschaftliche Bedrängnis zu bringen. Die logische Konsequenz dieser Regelung wird zudem ein ewiger Abrechnungsstreit zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern über die Frage sein, ob der Patient nicht doch ambulant und damit preisgünstiger hätte behandelt werden können. Es bedarf hier dringend einer neuen Regelung. Vorgeschlagen wird, die Regelung zu den Hybrid-DRGs aufzuheben und stattdessen bei den DRGs die Untere Grenzverweildauer zu streichen und damit den Krankenhäusern die Möglichkeit zu geben, effizientere Behandlungsstrukturen zu entwickeln, die unabhängig von der stationären Aufnahme sind. Sinkende Kosten fließen ohnehin in die Kalkulation der DRGs ein (InEK) und entlasten perspektivisch die Beitragszahler und die Krankenkassen. So werden die Krankenhäuser finanziell ohne Mehrkosten für die Krankenkassen stabilisiert und haben den Anreiz, zu ambulantisieren.
• Fachkrankenhäuser sind für eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patienten von großer Bedeutung. Die Strukturen und die Anforderungen müssen sich auf eindeutige und nachvollziehbare Qualitätsmerkmale beziehen. So erschließt sich beispielsweise nicht der Sinn der Vorgabe, dass spezialisierte Fachkrankenhäuser für die Schmerzmedizin auch die Leistungsgruppen-Anforderungen für die Allgemeine Chirurgie erfüllen müssen. Gleiches gilt für die Erfüllung der Anforderungen der Leistungsgruppe Intensivmedizin und die obligatorische Vorhaltung von CT und MRT. Würde dies so umgesetzt, würden die Kosten in den Fachkrankenhäusern explodieren, ohne dass sich die Versorgung der Patienten verbessern würde.  Daher schlagen wir folgende neue Definition in § 135d Abs. 4 S. 3 SGB V vor: „Die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde kann Krankenhäuser, die sich auf die Behandlung einer bestimmten Erkrankung, Krankheitsgruppe oder Personengruppe spezialisiert haben oder die nach landesrechtlichen Vorschriften als Fachkrankenhäuser ausgewiesen sind, der Versorgungsstufe „Level F“ zuordnen.“  
  Zusätzlich wird in einem neuen Absatz 5 in § 135e SGB V folgende Formulierung eingefügt:„Die zuständigen Landesbehörden entscheiden nach pflichtgemäßem Ermessen über die Anwendung der nach Absatz 1 bis Absatz 4 geregelten Qualitätskriterien und Leistungsgruppen für die Besonderen Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 S. 10 KHG und Fachkrankenhäuser, die von ihrer zuständigen Landesbehörde der Versorgungsstufe „Level F“ zugeordnet wurden.“
• Von der Einführung des geplanten ärztlichen Personalbemessungssystems wird dringend abgeraten. Die Personalkosten sind der größte Kostenblock in den Krankenhäusern. Allein die Einführung der Pflegepersonaluntergrenzen (PpUGV) haben zu erheblichen Kostensprüngen in der stationären Versorgung geführt. Die Einführung eines weiteren Personalbemessungssystems in Verbindung mit gesetzlicher Verpflichtung zur Personalvorhaltung würde Kostensteigerungen nach sich ziehen. Zudem führt ein solches Bemessungssystem zu hohem Aufwand für die Mitarbeitenden in den Kliniken. Schicht- und abteilungsbezogen muss die Anwesenheit der Ärzte erhoben, dokumentiert überprüft werden. Perspektivische Sanktionierung wird zu einem weiteren Aufwuchs an Bürokratie führen. Um die Krankenhausversorgung insgesamt effizienter zu gestalten, wird zudem dringend empfohlen, auf die Pflegepersonaluntergrenzen und die Personalvorgaben für die Psychiatrie und Psychosomatik (PPP-RL) zu verzichten. Nur so erhalten die Krankenhäuser den notwendigen Spielraum, um Behandlungen effizienter und wirtschaftlicher zu erbringen